Глаз мой дергается, таблетки кончаются

Правительство ужесточило правила оборота и продажи феназепама — одного из самых популярных в стране противотревожных средств. По оценкам специалистов, его регулярно принимают сотни тысяч россиян, а объем продаж в 2020 году превысил 1 млрд руб. Такая популярность во многом объясняется легкостью получения препарата — его нетрудно купить даже без рецепта. Но теперь врачи должны будут назначать феназепам по специальной форме — а нарушение правил продажи будет грозить аптекарю уголовным делом. Да и к хранению препарата предъявляются повышенные требования — во многих населенных пунктах России просто нет аптек, которые бы им соответствовали. “Ъ” разобрался, как новые условия повлияют на врачей, аптеки и самих пациентов.

На неделе вступило в силу правительственное постановление о переводе бромдигидрохлорфенилбензодиазепина в список сильнодействующих. Препараты из этого перечня подлежат строгому предметно-количественному учету, их выписывают по усложненной процедуре на специальных бланках. Самое известное лекарство, содержащее это вещество,— феназепам, советский еще препарат с седативным эффектом. По подсчетам DSM Group, объем его продаж за 2020 год составил свыше 1 млрд руб., или 4,6 млн упаковок. Большая часть пришлась на аптечный ритейл (926,8 млн руб., или 3,8 млн упаковок). Точно оценить количество людей, регулярно принимающих лекарство, сложно, но, по оценкам врачей, речь идет о сотнях тысяч россиян.

«У феназепама широчайший диапазон применения. Он помогает людям, страдающим пограничными расстройствами, неврозами, страхами, навязчивыми идеями,— объясняет психиатр-психотерапевт, доцент Московского института психоанализа Владимир Файнзильберг.— Также препарат помогает при нарушениях сна. Его используют терапевты, невропатологи, психиатры и психотерапевты. Еще феназепам часто применяют в инъекциях — в основном в стационарах, когда человека нужно срочно успокоить и купировать его возбужденное состояние».

«Это самое сильное противотревожное средство — препарат незаменим при лечении панических атак, тревожных расстройств и довольно большого круга других проблем, когда человек его использует как скорую помощь»,— говорит заведующий кафедрой медицинской психологии Казанского государственного медицинского университета доктор медицинских наук Владимир Менделевич. Также, по его словам, препарат практически незаменим при лечении синдрома отмены наркотиков.

Феназепам — последний препарат из группы бензодиазепинов, который выписывался по упрощенной форме, комментирует доктор медицинских наук, заведующий отделом суицидологии Московского НИИ психиатрии Евгений Любов: «Просто потому, что он отечественный, по недоразумению его забыли включить в общий список транквилизаторов (относятся к сильнодействующим веществам.— “Ъ”)». Остальные лекарства из этой группы были отнесены к сильнодействующим еще в 2013 году — и, по словам врача-психиатра Ильи Антипина, специалистам стало гораздо сложнее работать с этими препаратами. Собственно, поэтому феназепам назначали пациентам чаще других бензодиазепинов.

Его можно было выписать на простом бланке, а не на номерном и учетном. Во многих аптеках его могли продать и без рецепта. Ну или формально попросить показать рецепт — как на какой-нибудь антибиотик либо простое обезболивающее»,— рассказывает главный врач центра психиатрии, неврологии и наркологии «Роса» Вячеслав Филашихин.

Опрошенные “Ъ” врачи признают, что люди нередко покупали препарат без консультации со специалистом и даже без особых медицинских показаний. «Это была лазейка для школьников и студентов, поскольку не было строгого контроля за продажами феназепама,— говорит господин Любов.— Школьники вообще могут что угодно приобрести. Но на них не надо ориентироваться, это не их любимый препарат, потому как он не вызывает эйфории».

Теперь врачам придется выписывать феназепам на специальных бланках по форме №148-1/у-88. «В большинстве случаев у врачей из поликлиник — я уж не говорю о стационарах — таких рецептов просто нет,— продолжает Владимир Файнзильберг.— Они требуют ведения специального журнала, в котором нужно фиксировать, кто выписал, кому и зачем. Рецептурных бланков должно быть минимум два: один остается в журнале, а другой выдается на руки больному».

Эксперт рассказывает, что другие препараты, ранее отнесенные к сильнодействующим, со временем практически пропали из продажи — даже по рецептам; например, именно так произошло с реланиумом: «Это все дополнительные сложности, дополнительная головная боль и работа для врачей, поэтому они стараются препарат не выписывать».

Бывший заведующий психоневрологическим диспансерным отделением Центральной городской больницы города Фрязино Александр Шувалов (сейчас на пенсии) указывает, что чаще всего номерные рецепты есть у психиатров и наркологов, но в небольших городах этих специалистов не так много: «Представьте, два врача на весь город, которые решатся выписать феназепам. А другие будут советовать пить какой-нибудь валокордин или кору дуба». По его мнению, в результате аптеки станут закупать феназепам в меньших количествах.

Проблемы аптек не ограничиваются возможным снижением спроса. Новые правила потребуют хранения феназепама в специальных металлических шкафах, которые есть не в каждой точке. Строже станет и отчетность. «Рецептурные бланки должны храниться в аптеке три года,— говорит генеральный директор агрегатора «Мегаптека.ру» Дмитрий Чирков.— Все приходные и расходные операции должны фиксироваться в специальном журнале, который необходимо оформлять на каждый календарный год. Более того, отпуском феназепама сейчас может заниматься только аптека, получившая специальную лицензию». Господин Чирков считает, что новые условия уменьшат список аптек, готовых торговать этим препаратом.

Аналитики AlphaRM указывают, что сейчас феназепам продается в половине из 68 тыс. российских аптечных точек. Теперь его смогут отпускать лишь 2,4 тыс. из них, рассказал «РИА Новости» представитель компании.

Аптеки, не имеющие дополнительных площадей и технической возможности оснащения помещений для надлежащего хранения феназепама, вероятно, откажутся от его реализации, считает директор Ассоциации независимых аптек Виктория Преснякова. Во многих населенных пунктах просто нет аптек, соответствующим новым правилам продажи препарата, говорит Илья Антипин. По словам врача Вячеслава Филашихина, его пациенты уже столкнулись с дефицитом лекарства в аптеках. Многие из них утверждают, что не могут купить феназепам, даже имея рецепт.

И новыми условиями хранения препарата проблема не ограничивается: теперь его продажа без рецепта уголовно наказуема по ст. 234 УК РФ — «Незаконный оборот сильнодействующих или ядовитых веществ в целях сбыта».

Но, как говорится, строгость законов компенсируется необязательностью их исполнения, поэтому те, кто захочет, в любом случае феназепам приобретут,— уверен Евгений Любов.

— По соотношению цены и эффекта он, конечно, очень привлекательный. Не думаю, что в этом плане что-то изменится». По мнению психиатра Владимира Файнзильберга ужесточение правил оборота и хранения лекарственного средства приведет к увеличению его продаж через интернет.

«Участникам рынка было дано всего 180 дней, чтобы привести процессы производства и реализации препарата в соответствие с новыми требованиями,— отмечают в пресс-службе производителя феназепама, АО «Валента Фарм».— Этого срока явно недостаточно, особенно учитывая ограничения, связанные с пандемией. Это удар по многим лечебно-профилактическим учреждениям, которые после вступления в силу постановления не смогут применять феназепам».

На вопрос “Ъ” о причинах перевода бромдигидрохлорфенилбензодиазепина в список сильнодействующих Минздрав ответил, что средство еще в 2016 году было включено в Конвенцию ООН о психотропных веществах. Оборот таких препаратов должен жестко регулироваться, и отпускаться они должны лишь по рецепту, чтобы избежать злоупотреблений. «Россия выполнила свои международные обязательства. Мы должны были отнести все препараты из группы бензодиазепинов к сильнодействующим, потому что потенциально они могут вызывать зависимость»,— говорит Владимир Менделевич. При этом специалист отмечает, что не наблюдал синдрома отмены и какой-либо зависимости от приема препаратов данной группы.

Психиатр Владимир Файнзильберг не согласен — он указывает, что если феназепам принимать регулярно в течение года, то могут возникнуть психологическая и физическая зависимости.

«И это основание, чтобы относиться к нему достаточно осторожно,— предупреждает он.— Но большинство врачей знает об этом эффекте, поэтому старается выписывать феназепам ограниченно».

Психотерапевт, кандидат медицинских наук Марк Сандомирский отмечает, что психологическая зависимость может возникнуть у тех, кто использовал феназепам в больших дозах для изменения своего состояния. А физическая зависимость рискует развиться у пациентов с нарушениями нервной системы — у страдающих эпилепсией, а также у пожилых людей, применяющих препарат от бессонницы. Эти группы пациентов могут принимать препарат годами.

Люди, страдающие депрессией, часто «подсаживаются» на препараты группы из-за их быстрого «антитревожного» воздействия, говорит Евгений Любов:

Феназепам довольно быстро действует — не зря его в свое время ввели в военную аптечку как средство скорой помощи. В итоге препарат заменяет людям психотерапию. И это вместо того, чтобы лечить депрессию».

Впрочем, господин Любов признает, что и врачи часто назначают его «бессистемно». «Есть пациенты, которым для избавления от такой зависимости требуется уже стационарное лечение. При самостоятельном резком отказе от приема феназепама у них развивается тяжелая абстиненция с эпилептическими припадками,— рассказывает врач Вячеслав Филашихин.— В государственные учреждения такие люди обращаются редко, а вот в частные клиники — очень часто».

В интернете действительно можно найти объявления десятков частных клиник, которые предлагают помочь справиться с зависимостью и синдромом отмены после длительного приема феназепама или других бензодиазепинов. А в социальных сетях есть несколько групп поддержки, где люди делятся своими историями о «феназепамовой зависимости».

“Ъ” решил поговорить с теми, кто принимает феназепам по назначению врача и без. 24-летней Таисии Демкиной специалист назначил лекарство как «экстренную помощь при срывах» — в дополнение к основному лечению от тревожно-депрессивного расстройства. «Я его принимаю только в крайних случаях, пару раз в месяц по таблетке»,— рассказывает девушка. О новых правилах оборота лекарства Таисия узнала от лечащего врача, но она не переживает из-за возможных последствий: «Мне одной упаковки хватает очень надолго, и я чаще хожу к врачу, чем ее покупаю».

Пенсионерка Евгения из-за возможного дефицита препарата в аптеках расстраивается сильнее. Феназепам ей также назначил врач — чтобы справиться с бессонницей. В итоге женщина принимает две таблетки перед сном ежедневно на протяжении двух лет: «От другого препарата у меня болела голова, а этот запил — и через полчаса уже глаза закрываются». Бросать принимать феназепам Евгения боится, несмотря на то что врач давно рекомендовал ей это сделать:

Если день пропускаю, то начинаю нервничать, уснуть получается гораздо хуже. Поэтому пока что это делать не тороплюсь».

Журналист Олег Иванов покупал феназепам без медицинской необходимости. «Сначала пил одну таблетку на ночь, чтобы лучше спалось, позже решил запивать его алкоголем — феназепам усиливает его действие,— вспоминает господин Иванов.— Состояние после приема напоминает опьянение, расслабление мышц, приятный сон. С препаратом забываешь неприятные моменты жизни, наступает эйфория». В итоге журналист принимал лекарство эпизодически на протяжении 15 лет. Он обращает внимание на то, что в инструкции говорится о возникновении зависимости к препарату после полугода приема и высокой дозировки: «Это полная чушь — привыкнуть к нему можно и за неделю». Впрочем, Олег рад, что купить феназепам теперь будет сложнее: «В первую очередь из-за того, что шанса приобрести его и выпасть из реальности на две недели у меня больше не будет. Я до сих пор плохо сплю, иногда стрессовые ситуации наводят меня на мысль достать упаковку в аптеке и выпить одну таблетку, но я этого не делаю, поскольку знаю, что за день вся упаковка будет пуста».

«Я прогнозирую всплеск тревожных, невротических расстройств»,— категорично заявляет Владимир Менделевич. И приводит в пример своих пациентов, использующих препарат, чтобы остановить начинающуюся паническую атаку,— аналоги, по его мнению, помогают в таком состоянии хуже. Евгений Любов с этой точкой зрения не согласен: «Нет таких заболеваний, при которых помогает только феназепам, а аналоги его не помогут. Аналоги для того и сделаны, чтобы соответствовать клиническим оригинальным препаратам».

Психиатр-геронтолог ФГБНУ «Научный центр психического здоровья» Илья Еремин не считает, что более строгий оборот препарата скажется негативно на тех, кто его принимает: «Я искренне рад, что препарат станет отпускаться строго по рецепту, как и должен был. Это очень тяжелое средство с большим периодом выведения, снижающий память. Пожилые люди, которые пьют его как снотворное, наконец перестанут ломать шейку бедра при падении из-за спутанности сознания и шаткой походки, часто вызываемых препаратом».

Илья Антипин прогнозирует возможные последствия у пациентов с депрессией: «Нормальное применение современных антидепрессантов невозможно без бензодиазепинов, которые помогают их «прикрывать» — обеспечивать достаточный уровень седации и противотревожного эффекта, пока антидепрессант не успел «развернуться», но уже внес изменения в психику человека». По его словам, прием ряда антидепрессантов без бензодиазепинов на начальном этапе может привести к росту рисков суицида.

По мнению Владимира Менделевича, теперь россиян, которым будут назначать феназепам, могут ставить на психиатрический учет. Из-за чего пациенты сами станут избегать лечения этим препаратом: «В карточке психиатрического больного будет стоять диагноз. Но многим людям кажется, что любой диагноз, даже паническое расстройство, в будущем как-то может им помешать. Поэтому они станут отказываться, чтобы не светиться».